בית המשפט קבע, כי על מנת לקיים את תכלית החוק, יש לעמוד בקפדנות על דרישת ההבלטה ואין להחליפה בהסתמכות על הגיונו או ידיעתו של המבוטח.

המבוטחת חברה בקופת החולים מזה כ- 20 שנה ונהגה לנסוע לביקורים משפחתיים בארגנטינה בממוצע אחת לשנה וחצי ובכל הפעמים הקודמות, רכש עבורה בעלה פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל בקופת החולים ללא נוכחותה.

המבוטחת סבלה מקוצר נשימה, ניגשה לביה"ח וגילו כי היא סובלת ממחלת עיבוי בשריר הלב. כתוצאה מכך המבוטחת אושפזה במשך יומיים.

כשלושה שבועות לאחר אשפוזה בביה"ח, הגיעה המבוטחת בעצמה לסניף קופת החולים על מנת לוודא שהיא כשירה לנסיעה לחו"ל.

עם יציאתה מחדר הרופא, ניגשה לפקידת קופת החולים וערכה פוליסת נסיעות לחו"ל. המבוטחת לא נשאלה שאלות אודות מצבה הרפואי וכן לא מסרה לפקידה כל מידע אודות מצבה.

המבוטחת חתמה על "הצהרת מבוטח" ולפיה צוין בין היתר, כי הפוליסה לא תהיה תקפה אם המבוטחת אושפזה בתקופה של 6 חודשים בטרם הנסיעה.
כל סעיפי ההצעה והפוליסה הודפסו, בצפיפות, בדפוס אחיד וללא הבלטות או הדגשות מיוחדות. הפוליסה אף אינה מפרידה בסעיף בין ה"אירוע" המכוסה לבין הסייג לכיסוי.

המבוטחת טסה למחרת לבואנוס איירס. במהלך שהותה, חשה המבוטחת ברע ואושפזה בבית חולים מקומי למשך שבוע בשל בעיות לב.

עם אשפוזה, נדרשה המבוטחת והפקידה בבית החולים 3,000$.

לאחר שובם של בני הזוג ארצה, דרשו מחברת הביטוח לכסות את הוצאותיהם אך זו דחתה את דרישותיהם.

טענת חברת הביטוח הייתה כי הפוליסה אינה מכסה את ההוצאות ובעצם לא אירע מקרה ביטוח שכן האשפוז וההוצאות נבעו מהמחלה הבסיסית בגינה הייתה התובעת מאושפזת ומטופלת במהלך ששה החודשים עובר ליציאתה מן הארץ.

לטענת חברת הביטוח, המבוטחת ידעה על מחלתה בגינה אף אושפזה זמן קצר לפני רכישת הפוליסה, והעלימה זאת מפניה בכוונת מרמה.

המבוטחת הודתה בהגינותה כי ידעה שאשפוזה בבית החולים זמן קצר לפני הנסיעה לחו"ל עשוי להיות חשוב בעיני חברת הביטוח אך באותה נשימה טענה המבוטחת, כי סברה שהפקידה, כעובדת קופת החולים ידעה על כך.

בית המשפט קיבל את עמדת המבוטחת כי סברה באמת ובתמים כי המידע מצוי אצל פקידת קופת החולים.

בנוגע לסייג לכיסוי הביטוחי, הקובע כי הפוליסה לא תהיה תקפה אם המבוטחת אושפזה בתקופה של 6 חודשים בטרם הנסיעה. קבע בית המשפט כי כל סעיפי ההצעה והפוליסה הודפסו, בצפיפות, בדפוס אחיד וללא הבלטות או הדגשות מיוחדות.

לפיכך, על מנת לקיים את תכלית החוק, יש לעמוד בקפדנות על דרישת ההבלטה ואין להחליפה בהסתמכות על הגיונו או ידיעתו של המבוטח בדבר הגיוניות הסייג כמו גם על טענות בדבר אשם תורם של המבוטח.

סוף דבר, בית המשפט קבע כי המבוטחת תפוצה בגין הוצאות האשפוז.

[ת"א 213086/02 קמילה דרה נ' מכבי שירותי בריאות ואח']