מבוא- כיצד לא להיקלע למצב של רשלנות מקצועית !
כלל מס' 1- הקדש תשומת לב מיוחדת לשלב כריתת חוזה הביטוח !
כלל מס' 2- הבהר למבוטח בכתב שכל עוד לא יעביר לרשותך את כל המסמכים הנדרשים- אין ביטוח בתוקף !
כלל מס' 3- איך להקטין את החשיפה לתביעה המתבססת על תנאי וסייגי הפוליסה !
כלל מס' 4- מה חשוב לשלוח למבוטח ומתי ?
כלל מס' 5- מה חשוב לוודא מיד לאחר הנפקת הפוליסה ?
כלל מס' 6- הבטחת? עכשיו תקיים!
כלל מס' 7- דע היטב את המוצר אותו אתה מוכר !
רשימת הכללים לסיכום- Check List
מבוא- כיצד לא להיקלע למצב של רשלנות מקצועית
בעזרת הכללים שנכתבו במדריך קצר זה, תוכל להגן על עצמך ולצמצם באופן ניכר את הסיכון להיתבע או לחוב ברשלנות כלפי המבוטח או חברת הביטוח.
לפי סקירה כללית של פסיקת בתי המשפט בשנים האחרונות, עולה כי במקרים רבים המבוטחים מצרפים את סוכן הביטוח כנתבע נוסף לצד חברת הביטוח.
הכללים במדריך זה נכתבו על סמך ניסיון הפסיקה ממקרים שאירעו במציאות ובהם נדונה אחריותם של סוכני הביטוח, בין במסגרת אחריות ישירה ובין כשלוחים של חברת הביטוח.
סוכן הביטוח מגלם תפקיד חשוב ומרכזי ביחסים שבין המבוטח לבין חברת הביטוח. מכיוון שפוליסת הביטוח הינה חוזה לכל דבר ועניין, חלים עליה דינים שונים הן מכוח דיני החוזים, הן מכוח חוק חוזה הביטוח ובפרט הנחיות המפקח על הביטוח.
חוק חוזה הביטוח, תשמ"א- 1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח") קובע (בסעיף 2) כי סוכן הביטוח הינו מי שעוסק בתיווך בין מבוטחים לבין מבטחים.
כמו כן, חוק חוזה הביטוח קובע (בסעיפים 33- 35) כי סוכן הביטוח יהא שלוח של חברת הביטוח בחמישה עניינים:
מו"מ לקראת כריתתו של חוזה הביטוח, כריתת חוזה הביטוח, חובת הגילוי בכריתת חוזה הביטוח, קבלת דמי הביטוח ולעניין מתן הודעות של המבוטח ושל המוטב למבטח.
כל פעולה שמבצע סוכן הביטוח מבוצעת ב"סביבה משפטית" וככל שסכסוך מסוים מגיע לפתחו של בית המשפט, פעולותיהם של הסוכן וחברת הביטוח נבחנים על ידי בית המשפט בהתאם לדיני הביטוח, דיני החוזים ודיני הנזיקין.
סוכן הביטוח המצוי בשטח, מעניק שירות הן למבוטח והן לחברת הביטוח תוך עבודה קשה לרצות את שני "לקוחותיו". על סוכן הביטוח להיות איש מקצוע ושירות, תוך למידה והסתגלות לתמורות שעובר עולם הביטוח חדשות לבקרים.
מטרתו של מדריך זה, הינו לתת לסוכני הביטוח "כללי זהב" שיסייעו להם לתת שירות טוב יותר לציבור המבוטחים ובמיוחד לצמצם את הסיכון בחשיפה לתביעת אחריות מקצועית, בהתאם לעקרונות שנקבעו בפסיקת בתי המשפט בערכאות השונות.
כלל מס' 1- הקדש תשומת לב מיוחדת לשלב כריתת חוזה הביטוח !
חוק חוזה הביטוח קובע (בסעיף 33(א)) כי סוכן הביטוח משמש כשלוח של חברת הביטוח בכל הקשור למו"מ לקראת כריתתו של חוזה הביטוח וכן לעניין כריתת חוזה הביטוח.
שלב כריתת חוזה הביטוח הינו השלב הרגיש והחשוב ביותר במגע שבין סוכן הביטוח למבוטח, וסכסוכים המגיעים לפתחו של בית המשפט נוגעים בעיקר לשלב הזה.
לא בכדי, עיקר הכללים במדריך זה עוסקים בשלב המו"מ לכריתת חוזה הביטוח וכריתתו.
כך למשל, נקבע בפסיקה כי על סוכן הביטוח להציג כלפי המבוטח מצג מדויק בנוגע למהות הכיסוי הביטוחי, היקף הכיסוי הביטוחי, הסייגים וכן כי על סוכן הביטוח להסביר למבוטח את חשיבות המענה של שאלון הביטוח.
ישנם פסקי דין רבים העוסקים בכל הקשור לכך שסוכן הביטוח מילא את הצעת הביטוח ו/או השאלון הרפואי עבור המבוטח, דבר שגרם לטענות המבוטח כי סוכן הביטוח התרשל כלפיו, בין אם עקב מילוי פרטים שגויים ובין אם באי הסבר נאות אודות מהותיות מילוי הפרטים בשאלון ועל כך שעל תשובותיו של המבוטח להיות נכונות ומדויקות.
עינינו הרואות, כי בשלב כריתת חוזה הביטוח מוטלת על סוכן הביטוח עבודה לא פשוטה. מחד, על סוכן הביטוח לבצע "מכירה" על כל הקושי הטמון בכך, ומאידך, על סוכן הביטוח ליתן למבוטח הסבר מקיף על תנאי הפוליסה וסייגיה.
כלל מס' 2- הבהר למבוטח בכתב שכל עוד לא יעביר לרשותך את כל המסמכים הנדרשים- אין ביטוח בתוקף !
בתקופה זו, עלול המבוטח לסבור כי יש לו כיסוי ביטוחי למרות שבפועל לא השלים את העברת כל המסמכים הנדרשים למשלוח לחברת הביטוח.
בבית המשפט השלום בכפר סבא במסגרת תא"מ 2302/08, נדון מקרה שבו מבוטח ביקש לבטח את משאיתו בביטוח חובה ומקיף.
סוכן הביטוח הפנה את המבוטח לפקידה במשרדו ולנוכח השעה המאוחרת ומאחר וחברת הביטוח לא הייתה פעילה בשעה זו, התבקש המבוטח לשלוח את תצלום רישיון הרכב, מסמך העברת הבעלות על שמו, אמצעי תשלום, ואישור מיגון לצורך הנפקת תעודת ביטוח מקיף.
לאחר כשבוע, המשאית נגנבה וזאת מבלי שהיה ביטוח מקיף בתוקף לאור העובדה שהמבוטח לא שלח אישור מיגון על משאיתו. המבוטח טען בין היתר, כי לאור העובדה שמסר לפקידתו של סוכן הביטוח את מס' כרטיס האשראי, סבר שסוגיית הביטוח טופלה על ידי סוכן הביטוח.
בית המשפט קבע, כי הייתה חובה על סוכן הביטוח להתריע בפני המבוטח כי חסרים מסמכים לצורך עריכת הביטוח וכי כל עוד לא הושלם כל הנדרש אין פוליסת ביטוח בתוקף.
טיפ
מומלץ לשלוח הודעה למבוטח בדוא"ל או בפקס עם אישור שליחה ולהבהיר למבוטח באופן חד משמעי כי עד שלא ישלים את העברת כל המסמכים הנדרשים אין ביטוח בתוקף. למען הסר ספק, מומלץ גם להתקשר למבוטח ולוודא שקיבל את ההודעה תוך עריכת תרשומת שיחה אודות תאריך ושעת השיחה וכל זאת על מנת שבבוא היום ניתן יהא להוכיח כי סוכן הביטוח פנה והתריע כלפי המבוטח.
כלל מס' 3- עליך לוודא כי המבוטח ער לתנאי וסייגי הפוליסה
"חובת הוידוא" הינה הלכה מחייבת שנקבעה בפסיקת בית המשפט העליון במסגרת ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח נ' ישר.
ציטוט מפסק הדין יבהיר היטב את כוונת בית המשפט:
"חברה מבטחת המסייגת את גבולות חבותה, פועלת בכך באופן לגיטימי, אולם היא גם נוטלת על עצמה, יחד עם זאת, אחריות אקטיבית בדמות חובת הגילוי והווידוא. חברת הביטוח חייבת
להסב את תשומת לבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנת וברורה לו, ולוודא את ערנותו לכך שתוקפה חל רק בהתקיים אותם תנאים, וכי במקרים שבהם לא התקיימו לא יוכל
ליהנות מגיבוש זכותו לשיפוי."
סוגיית חובת הוידוא נדונה בפסיקה בעיקר בהקשר לסוגיית המיגונים בביטוחי רכוש (אולם את עקרונותיה ניתן להחיל על כל סוגי הביטוחים). כלומר, לא די במשלוח דפי הרשימה והג'קט למבוטח, אלא נדרש הסבר ברור למבוטח כי עליו לערוך מיגון לרכושו, את ההשלכות על אי קיומו של אותו מיגון ואף לוודא שהמבוטח ישלח לסוכן הביטוח אישור על קיומו.
בחוזר מיום 9.12.97 (מס' 1997/5) מטעם המפקחת על הביטוח דאז אף נקבע כדלקמן:
"מבטח שעורך שינוי מהותי בתנאי הפוליסה המקורית אינו יכול להסתמך על הגבלות אלה אם נקט בדרך של הפנייה כללית וסתומה ב"רשימה" לתנאים שבפוליסה. זאת במיוחד אם הפוליסה לא הומצאה למבוטח כלל, וכתוצאה מכך הבליע המבטח את ההגבלות האלה בפוליסה החדשה.
מבטח שלא יעמיד מפורשות את המבוטחים אודות השינוי המהותי ולא יתריע עליו בנפרד ובגלוי, ייחשב כמי שלא נהג בתום לב ובדרך מקובלת, ולא נראה בכך שינוי החוזה המקורי שנעשה על דעת שני הצדדים.
על המבטח מוטלת החובה לוודא, כי המבוטח קיבל את ההודעה על השינוי מהותי במכתב נפרד, תוך הבלטת התניות וההחרגות בצורה בולטת, מודגשת ומפורטת."
בחוזר הביטוח, התייחסה המפקחת על הביטוח לשני מקרים, המקרה הראשון– אי המצאת הפוליסה המלאה (ה"ג'קט") ובמקרים מסויימים אף אי המצאת דפי הרשימה למבוטחים בסמוך לעריכת חוזה הביטוח.
במקרה זה, ציינה המפקחת על הביטוח כי חברת הביטוח לא תוכל להסתמך על הסייג או התנאי, במיוחד אם תנאי זה מחייב פעולה אקטיבית מצד המבוטח.
המקרה השני– שינוי מהותי שעורכת חברת הביטוח בפוליסה. במקרה זה לא די במשלוח דפי הרשימה והג'קט, אלא יש לשלוח הודעה על השינוי המהותי במכתב נפרד.
לאור האמור לעיל, יש ליתן תשומת לב מיוחדת הן לכך שהמבוטח יקבל את דפי הרשימה והג'קט ובפרט לעובדה שהמבוטח ער לתנאים, סייגים ולפעולות שעליו לבצע, כגון: מיגון, על מנת שהמבוטח לא ישאר ללא כיסוי ביטוחי ושסוכן הביטוח לא יהא חשוף לעילת רשלנות כנגדו.
כלל מס' 4- חברת הביטוח הנפיקה את הפוליסה ? אל תשכח לוודא שהכיסוי הביטוחי תואם את בקשת המבוטח !
חובתו המקצועית של סוכן הביטוח אינה מסתיימת לאחר פגישתו עם המבוטח והחתמתו על הצעת הביטוח.
על סוכן הביטוח מוטלת החובה לבדוק כי תנאי הביטוח שציינה חברת הביטוח בדפי הרשימה אכן תואמים לבקשתו של המבוטח ולמהות הכיסוי הביטוחי.
כך למשל, בבית המשפט המחוזי בתל אביב במסגרת ערעור אזרחי מס' 2117/09, נדון מקרה שבו מבוטח ביקש מסוכן הביטוח לערוך פוליסה הכוללת כיסוי לנהג חדש בגיל 18. כאשר פנה המבוטח לחברת הביטוח לקבל את תגמולי הביטוח הוא נדחה בטענה שהפוליסה כוללת כיסוי ביטוחי אך ורק לנהג מעל גיל 24.
בית המשפט קבע, כי המבוטח אכן ביקש מהסוכן לערוך כיסוי ביטוחי גם לנהג חדש וכי סוכן הביטוח התרשל בתפקידו ולא דאג להוצאת הפוליסה כנדרש.
לפיכך, יש לוודא תמיד כי הכיסוי הביטוחי המצוין בפוליסה תואם לכיסוי הביטוחי שנתבקש על ידי המבוטח.
כלל מס' 5- לשלוח את דפי הרשימה והג'קט למבוטח !
חוק חוזה הביטוח (סעיף 2(א)), מחייב את חברת הביטוח (וסוכן הביטוח כשלוח) למסור למבוטח לאחר כריתת חוזה הביטוח מסמך, המפרט את זכויות הצדדים וחיוביהם, דהיינו, את דפי הרשימה וג'קט הפוליסה המהווים יחדיו את פוליסת הביטוח.
במקרים מסוימים, כפי שהובאו בפני בתי המשפט, התגלה כי למבוטח נמסרו דפי הרשימה אך לא נמסר לו ג'קט הפוליסה, שבו מפורטים הגדרת מקרה הביטוח והסייגים לכיסוי הביטוחי.
ההשלכות של אי מסירת הג'קט למבוטח עשויות להיות קשות מבחינת חברת הביטוח ולעתים בית המשפט עלול לקבוע כי אין תוקף לחריגים בפוליסה !
המפקח על הביטוח אף הנפיק חוזר מיום 9.12.97 (מס' 1997/5) שעניינו "אי המצאת הפוליסה המלאה ותנאי הפוליסה (ה"רשימה") למבוטחים". החוזר הדגיש את חשיבות המצאת הפוליסה
למבוטחים ואת ההשלכות החמורות של אי המצאתו למבוטח.
לפיכך, על מנת שהמבוטח יהא מודע לזכויותיו ועל מנת שסוכן הביטוח לא יהא חשוף לתביעת רשלנות (מצד המבוטח או חברת הביטוח), יש למסור למבוטח את הפוליסה במלואה, כלומר: את דפי הרשימה והג'קט.
טיפ
בחוק חוזה הביטוח נקבע כי יש למסור את הפוליסה למבוטח, אך לא נקבע כיצד יש למסור את הפוליסה. סוכני הביטוח נוהגים לרוב לשלוח את הג'קט בדואר רגיל, דבר המקשה עליהם לאחר מכן להוכיח כי אכן שלחו את הפוליסה למבוטח לאור היעדר האסמכתא.
לפיכך, מומלץ לשלוח למבוטח את הג'קט בדוא"ל ולבקש מהמבוטח שיאשר בחוזר כי אכן קיבל את הפוליסה. באופן זה שמרנו על איכות הסביבה, חסכנו הדפסה מיותרת וגם יצרנו תיעוד המעיד על משלוח הפוליסה למבוטח.
כלל מס' 6- הבטחת? עכשיו תקיים!
הבטחה או מצג של סוכן הביטוח בנוגע לכיסוי הביטוחי, גם אם לא קיים כיסוי בהתאם להוראות הפוליסה, עלולים לחייב את סוכן הביטוח באופן אישי בהתאם למצגיו של סוכן הביטוח.
כך למשל, בתי המשפט פסקו כי תכתובות דוא"ל ואף שיחות טלפון מוקלטות בין המבוטח לסוכן הביטוח עלולות במקרים מסוימים להוות חלק מהפוליסה.
לפיכך, יש לשים לב שהמידע שנמסר למבוטח אודות הכיסוי הביטוחי תואם את הגדרתו לפי תנאי הפוליסה ובכל מקרה לזכור לציין בפני המבוטח שעיקרי הכיסוי הביטוחי כפופים להוראות הפוליסה וסייגיה.
כלל מס' 7- דע היטב את המוצר אותו אתה מוכר !
כלל זה היה אמור לכאורה להיות ראשון, אולם אני יוצא מנקודת הנחה שהנך בקיא ומודע היטב לפוליסה שהנך מוכר.
לא מזיק לקרוא שוב את הפוליסה על תנאיה וסייגיה מהאות הראשונה ועד האות האחרונה. תתפלא לגלות דברים חדשים בכל קריאה.
כמו כן, מומלץ להשתתף בסמינרים, לקרוא חומר מקצועי ולהגיע להשתלמויות על מנת לרענן את הידע ולהתעדכן בחידושים המסעירים שמגיעים חדשות לבקרים לעולם הביטוח.
בהצלחה !
גלעד רמתי, עו"ד (BA בביטוח)
רשימת הכללים לסיכום- Check List
הקדש תשומת לב מיוחדת לשלב כריתת חוזה הביטוח !
הבהר למבוטח בכתב שכל עוד לא יעביר לרשותך את כל המסמכים הנדרשים- אין ביטוח בתוקף !
יש לוודא כי המבוטח ער לתנאי וסייגי הפוליסה !
חברת הביטוח הנפיקה את הפוליסה ? אל תשכח לוודא שהכיסוי הביטוחי תואם את בקשת המבוטח !
יש לשלוח את דפי הרשימה והג'קט למבוטח !
הבטחת? עכשיו תקיים! – אל תבטיח או תציג למבוטח מצגים שאינם תואמים את תנאי הפוליסה.
דע היטב את המוצר אותו אתה מוכר !