המבוטח עסק בשיפוץ מבנים והגדיר את עיסוקו כשיפוץ אומנותי.

המבוטח נפגע בתאונת עבודה ונחבל בידו הדומיננטית ונותר עם נכות קבועה.

היות וחברת הביטוח מיאנה לשלם למבוטח את מלוא תגמולי הביטוח הוא נאלץ להגיש תביעה לבית המשפט השלום בתל- אביב על בסיס פוליסת ביטוח החיים שבמסגרתה היה מבוטח.

במסגרת התביעה שנדונה בבית המשפט השלום הוכיח המבוטח באמצעות מומחים רפואיים כי הוא אינו כשיר לעסוק במקצועו.
לאחר מכן, בית המשפט עבר לבחון את התנאי הנוסף בפוליסה, האם נבצרותו של המבוטח מלעבוד במקצועו מונעת ממנו "לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו".

בית המשפט קיבל את עמדתו של המבוטח כי אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר על סמך מספר נימוקים, כדלקמן:

"ראשית, המשיב בוטח כקבלן שיפוצים "העובד בעצמו", להבדיל מקבלן גרידא, ואף שילם בשל כך תוספת פרמיה של 25%. "הדרישה כי התובע יאות לקבל על עצמו עיסוק הכרוך בניהול, או לחילופין עיסוק אחר, יהא השכר אשר יהא, וזאת תחת עיסוקו בעבר כמי שעובד במו ידיו, עת הוגדר כך גם באופן ספציפי, ברור וחד-משמעי בפוליסה, הינה דרישה שיש בה חוסר תום-לב ויודגש כי בענייננו מדובר בעבודת ידיים ובביצוע עבודות מיוחדות…".
שנית, המשיב הבין מנציגי המערערת שהפוליסה עתידה לכסות כל מקרה שבו לא יהא מסוגל לעבוד בעבודת כפיים וסמך על כך. בנסיבות אלו מנועה המערערת לכפור בכיסוי הביטוחי.
שלישית, המערערת הפרה את חובתה להבליט את תנאי "העיסוק הסביר", שהנו סייג לתוקפה של הפוליסה, שכן מעדותו של סוכן הביטוח מר עוז עלה, כי בעת עריכת הפוליסה, לא היה ביכולתו להפנות את המשיב לסייגים המופיעים בה.
רביעית, המשיב, אשר עובר לתאונה עבד תוך ניצול "חוכמת כפיים", מתקשה לעסוק בניהול ואף אינו עוסק בכך. בנסיבות אלו, ניהול עסק של שיפוצים אינו מהווה בכל מקרה "עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו".

לאור האמור לעיל, חייב בית המשפט השלום את חברת הביטוח לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח בסך 505,257 ₪.

חברת הביטוח הגישה ערעור לבית המשפט המחוזי בתל- אביב על קביעתו של בית המשפט השלום.

לטענת חברת הביטוח מצבו של המשיב אינו מונע ממנו לנהל את עסקו מבלי שיבצע בעצמו עבודות פיזיות, והוא אף עושה כן בפועל. כמו כן, חברת הביטוח טענה כי תניית ה"עיסוק הסביר האחר" אינה מהווה סייג לכיסוי הביטוחי, אלא היא מרכיב של הגדרת מקרה הביטוח. משכך לא הייתה מוטלת על המערערת חובה להבליטה ומכל מקום, התנייה נמצאת "סמוך" לנושא שהיא נוגעת בו וסמיכות זו מקיימת את דרישות חוק חוזה הביטוח.

בית המשפט המחוזי ציטט את האמור בפסק דין ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ בנוגע להגדרת "עיסוק סביר אחר…", כדלקמן:

"אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. עם זאת צריך שה"עיסוק הסביר האחר" יהלום את השכלתו, את הכשרתו ואת ניסיונו של המבוטח. במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להוסיף ולהגדיר "עיסוק סביר" ככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח.

ה"עיסוק הסביר" אינו בעל תכנים סובייקטיביים בלבד, כמו גם אינו בעל תכנים אובייקטיבים בלבד. העיסוק הסביר הוא בעל ממד סובייקטיבי וממד אובייקטיבי. סובייקטיבי, שכן המבוטח צריך שאותו "עיסוק" יתאים לאורח חייו ולנטיותיו התעסוקתיות. אובייקטיבי, שכן את אותו "עיסוק סביר" יבחן בהתאמתו לאדם הסביר בעל נתוני השכלה והכשרה כשל המבוטח…את ה"עיסוק הסביר" יש למדוד על-פי "סוג ההתמחות" – אם היא כוללת אפשרויות רבות או שמא היא תוחמת את העוסק בתחום עיסוק צר.

ככל ש"סוג ההתמחות" צר, והעובד הגיע לרמת מיומנות גבוהה יותר, כך יקשה למצוא לאותו עובד "עיסוק סביר" שאינו דומה דמיון רב לעיסוקו הקודם.
ככל ש"סוג ההתמחות" של העובד עובר לתאונה רחב יותר, והוא טרם רכש מיומנות גבוהה יותר, כך יקל למצוא "עבודות סבירות" שוות ערך לעבודתו הקודמת של אותו עובד."

לאור העובדה שהתמחותו של המבוטח הייתה ב"חוכמת ידיו" ובביצוע עבודות שיפוץ בעצמו (ולא באמצעות עובדים מטעמו) וכן לאור העובדה שהמבוטח שילם פרמיה מוגדלת באופן כזה שסווג בפוליסה כ"עובד בעצמו" (להבדיל מסיווג של קבלן שיפוצים)- דחה בית המשפט את ערעורה של חברת הביטוח.

(ע"א (מחוזי תל- אביב) 20078-08-11 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' שלום בוקטוס)