תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004
בתוקף סמכותי לפי סעיפים 38 ו-112 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981, אני מתקין תקנות אלה:
הגדרות
הגדרות
1. בתקנות אלה –
"ביטוח נוסעים לחו"ל" – ביטוח רפואי הנמכר לנוסעים לחוץ לארץ, שבו נכללות ההוראות המפורטות בתקנה 5 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ"ב-1981;
"ביטוח עובדים זרים" – ביטוח רפואי לעובד זר, בהתאם לחוק עובדים זרים (איסור העסקה שלא כדין והבטחת תנאים הוגנים), התשנ"א-1991;
"דף פרטי הביטוח" – דף המצורף לפוליסת הביטוח, שכולל את הפרטים והתנאים הדרושים לשם התאמת פוליסת הביטוח לתנאי חוזה הביטוח של המבוטח;
"מצב רפואי קודם" – מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה; לענין זה, "אובחנו במבוטח" – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח;
"סייג בשל מצב רפואי קודם" – סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו, או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר אירע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג.
"ביטוח עובדים זרים" – ביטוח רפואי לעובד זר, בהתאם לחוק עובדים זרים (איסור העסקה שלא כדין והבטחת תנאים הוגנים), התשנ"א-1991;
"דף פרטי הביטוח" – דף המצורף לפוליסת הביטוח, שכולל את הפרטים והתנאים הדרושים לשם התאמת פוליסת הביטוח לתנאי חוזה הביטוח של המבוטח;
"מצב רפואי קודם" – מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה; לענין זה, "אובחנו במבוטח" – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח;
"סייג בשל מצב רפואי קודם" – סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו, או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר אירע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג.
תוקף סייג בשל מצב רפואי קודם
2. סייג בשל מצב רפואי קודם, לענין מבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח הוא –
(1) פחות מ-65 שנים – יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח;
(2) 65 שנים או יותר – יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.
2. סייג בשל מצב רפואי קודם, לענין מבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח הוא –
(1) פחות מ-65 שנים – יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח;
(2) 65 שנים או יותר – יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.
סייג בשל מצב רפואי מסוים למבוטח מסוים
3. על אף האמור בתקנה 2, סייג לחבות המבטח או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסוים שפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסוים, יהיה תקף לתקופה שצוינה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים.
3. על אף האמור בתקנה 2, סייג לחבות המבטח או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסוים שפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסוים, יהיה תקף לתקופה שצוינה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים.
אי תחולת סייג בשל מצב רפואי קודם
4. סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם, והמבטח לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח.
4. סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם, והמבטח לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח.
השבת דמי הביטוח
5. פטור מבטח מחבותו בשל ההוראות המפורטות בתקנה 2 ונתבטל חוזה הביטוח, ומבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה ביטוח, אף בדמי ביטוח גבוהים יותר, אילו ידע במועד כריתת חוזה הביטוח את מצבו הרפואי הקודם של המבוטח, יחזיר המבטח למבוטח את דמי הביטוח ששילם המבוטח בעד פרק הזמן עד ביטול חוזה הביטוח, בניכוי החלק היחסי של דמי הביטוח בעבור כיסוי ביטוחי שבשלו שולמו למבוטח תגמולי ביטוח; על דמי הביטוח ייווספו הפרשי הצמדה.
5. פטור מבטח מחבותו בשל ההוראות המפורטות בתקנה 2 ונתבטל חוזה הביטוח, ומבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה ביטוח, אף בדמי ביטוח גבוהים יותר, אילו ידע במועד כריתת חוזה הביטוח את מצבו הרפואי הקודם של המבוטח, יחזיר המבטח למבוטח את דמי הביטוח ששילם המבוטח בעד פרק הזמן עד ביטול חוזה הביטוח, בניכוי החלק היחסי של דמי הביטוח בעבור כיסוי ביטוחי שבשלו שולמו למבוטח תגמולי ביטוח; על דמי הביטוח ייווספו הפרשי הצמדה.
תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם במקרה של החלפת חוזה ביטוח
6. (א) תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם כאמור בתקנה 2 לא יוארך או יחודש בעת החלפת חוזה הביטוח בחוזה ביטוח דומה בכל אחד מהמקרים המפורטים להלן, אלא אם כן נקבע תוקפו של הסייג בשל מצב רפואי מסוים כאמור בתקנה 3 לכל תקופת הכיסוי הביטוחי:
(1) בחוזה ביטוח שנעשה ליחיד – בעת החלפת החוזה אצל אותו מבטח;
(2) בחוזה ביטוח שנעשה לקבוצת מבוטחים – בעת החלפת החוזה אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר.
(ב) האמור בתקנת משנה (א) לענין תוקפו של הסייג בשל מצב רפואי קודם, לא יחול לגבי כיסוי ביטוחי שהוסף או לגבי הרחבה של כיסוי ביטוחי, שנעשו בעת החלפת חוזה הביטוח כאמור באותה תקנת משנה.
6. (א) תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם כאמור בתקנה 2 לא יוארך או יחודש בעת החלפת חוזה הביטוח בחוזה ביטוח דומה בכל אחד מהמקרים המפורטים להלן, אלא אם כן נקבע תוקפו של הסייג בשל מצב רפואי מסוים כאמור בתקנה 3 לכל תקופת הכיסוי הביטוחי:
(1) בחוזה ביטוח שנעשה ליחיד – בעת החלפת החוזה אצל אותו מבטח;
(2) בחוזה ביטוח שנעשה לקבוצת מבוטחים – בעת החלפת החוזה אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר.
(ב) האמור בתקנת משנה (א) לענין תוקפו של הסייג בשל מצב רפואי קודם, לא יחול לגבי כיסוי ביטוחי שהוסף או לגבי הרחבה של כיסוי ביטוחי, שנעשו בעת החלפת חוזה הביטוח כאמור באותה תקנת משנה.
שימוש במונחים בחוזה הביטוח
7. בחוזה ביטוח הכולל סייג בשל מצב רפואי קודם ישמשו המונחים וההגדרות שבתקנות אלה.
7. בחוזה ביטוח הכולל סייג בשל מצב רפואי קודם ישמשו המונחים וההגדרות שבתקנות אלה.
סייג לתחולה
8. תקנות אלה לא יחולו על חוזים לביטוח נוסעים לחו"ל ועל חוזים לביטוח עובדים זרים.
8. תקנות אלה לא יחולו על חוזים לביטוח נוסעים לחו"ל ועל חוזים לביטוח עובדים זרים.
תחילה ותחולה
9. תקנות אלה יחולו על חוזי ביטוח שבהם נכלל סייג בשל מצב רפואי קודם, אשר ייכרתו החל ביום י"ב בתמוז התשס"ד (1 ביולי 2004), על חוזי ביטוח כאמור הכוללים כיסוי לביטוח סיעודי אשר ייכרתו החל ביום ח' באדר התשס"ד (1 במרס 2004), ועל חידוש חוזי ביטוח כאמור שנעשו לקבוצת מבוטחים החל במועדים האמורים, לפי הענין.
9. תקנות אלה יחולו על חוזי ביטוח שבהם נכלל סייג בשל מצב רפואי קודם, אשר ייכרתו החל ביום י"ב בתמוז התשס"ד (1 ביולי 2004), על חוזי ביטוח כאמור הכוללים כיסוי לביטוח סיעודי אשר ייכרתו החל ביום ח' באדר התשס"ד (1 במרס 2004), ועל חידוש חוזי ביטוח כאמור שנעשו לקבוצת מבוטחים החל במועדים האמורים, לפי הענין.
כ"א בטבת התשס"ד (15 בינואר 2004)
בנימין נתניהו
שר האוצר
שר האוצר