מאת: עו"ד גלעד רמתי
"כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה."
הפועל היוצא מהאמור לעיל הוא שמכתב דחיית הכיסוי הביטוחי ששלחה חברת הביטוח למבוטח הינו למעשה "כתב ההגנה" שלה וחברת הביטוח "נעולה" לגרסתה כפי שציינה במכתבה הראשון למבוטח ולא תוכל בהמשך (אפילו בבית משפט!!!) לטעון טענות שונות מאלו שטענה במכתבה.
בהנחייתו מיום 29.5.2002 חזר המפקח על הדברים, אולם סייג אותם באמרו כי:
"…חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה."
בית המשפט העליון ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין נדרש לסוגיית הנחיות המפקח וקבע שהנחיות המפקח משתלבות היטב במגמת חובת הגילוי של המבטח כלפי המבוטח, כחלק מחובת תום הלב שחלה על המבטח, וכן על מנת שהמבוטח יוכל לכלכל את צעדיו ולהעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט נגד המבטח.
בית המשפט הוסיף וקבע כי ככלל ידן של הנחיות המפקח תהיה על העליונה וחברת הביטוח לא תוכל להוסיף נימוקים חדשים מעבר לאלה שפורטו במכתב דחיית הכיסוי. אולם, ייתכנו נסיבות חריגות שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובת המבטח למבוטח. "נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח…"
יחד עם זאת, בית המשפט קבע כי ראוי שהנסיבות החריגות יפורשו בצמצום שאם לא כן ירוקנו מתוכן את הנחיות המפקח. בית המשפט הוסיף וציין כי לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות.
התוצאה היא שבהחלטות רבות בתי המשפט מחקו[1] טענות מכתבי ההגנה של חברות הביטוח וכל זאת מפני שטענות אלה לא נזכרו במכתב דחיית הכיסוי הראשון ששלחה חברת הביטוח למבוטח- בכך למעשה איזן המפקח על הביטוח (ובתי המשפט) בין כוחם הגדול של חברות הביטוח לבין המבוטח "הקטן" וזאת על מנת שהמבוטח יוכל לכלכל צעדיו בין אם לקבל את החלטת חברת הביטוח או להגיש נגדה תביעה לקבלת תגמולי הביטוח.
______________________________________________________
[1] ראו למשל: בר"ע (מחוזי-ת"א) 2555/06 שומרה חברה לביטוח בע"מ נ' "בית צבי" ואח'; בש"א (שלום-ת"א) יוסף נחום נ' כלל חברה לביטוח בע"מ; בש"א (שלום-ת"א) אליהו סעדון נ' הראל חברה לביטוח בע"מ; בש"א (שלום-ת"א) 169367/07 חיים מרק ואח' נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ; בש"א (שלום-ת"א) 163633/08 אלברט אלבז נ' הראל חברה לביטוח בע"מ; בש"א (שלום-ת"א) 170332/08 מקסים איפרגן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ;