בית המשפט קבע, כי על חברת הביטוח לצרף למכתב הדחייה את חוות דעת המומחה מטעמה כחלק מחובתה של חברת הביטוח ליתן למבוטחת תשובה מלאה ולפרט את כל נימוקי הדחייה.

המבוטחת החליקה במדרגות חצר ביתה ונחבלה בידה.

ידה של המבוטחת קובעה לגוף לתקופה כוללת של 12 שבועות, ואושרה לה חופשת מחלה של 3 חודשים. רק לאחר 5 חודשי מחלה נוספים חזרה המבוטחת לתפקד באופן סביר.

המבוטחת הגישה תביעה לתגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח מנהלים שכוללת כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה מקצועי מסוג "עיסוק ספציפי" תוך דרישה לקבלת החזר הפרמיות ששילמו.

חברת הביטוח דחתה את דרישתה של המבוטחת, תוך התייחסות לכך כי לפי חוות דעת יועץ רפואי מטעמה המבוטחת אינה עומדת בקריטריונים לקבלת תגמולי הביטוח.

בהחלטת בית המשפט, צוין (בין היתר), כי לפי לשון מכתב הדחייה, חוות הדעת מהווה חלק בלתי נפרד מההחלטה לדחות את התביעה לתגמולי הביטוח. חוות הדעת היא הנימוק להחלטת הדחייה וככזו, היה מקום שתצורף מלכתחילה ומראש למכתב הדחייה.

בית המשפט ציין כי על חברת הביטוח לצרף את חוות הדעת למכתב הדחייה גם עקב חובתה של חברת הביטוח ליתן למבוטח תשובה מלאה ולפרט את כל נימוקי הדחייה כפי שעוגנה בפסק דין אסולין.

הרציונל העומד ביסודה של החובה הוא הגנה על המבוטחים וצמצום אי-השוויון בינם לבין חברת הביטוח, כמו גם עקרונות של יעילות משפטית "שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית המשפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד" (סעיף(ד) 4 לפסק הדין בעניין אסולין).

בית המשפט הוסיף וציין, כי חברת הביטוח לא יכולה לצאת ידי חובת ההנמקה בטענה כללית, שלפיה המבוטחת איננה מצויה באובדן כושר עבודה לפי תנאי הפוליסה.

על חברת הביטוח לפרט את טענתה לרכיביה במידה סבירה של פירוט, שיהא בה כדי להעמיד נכוחה את המחלוקת. תשובה כללית שמאפשרת לחברת הביטוח להוסיף לאחר מכן טענות נוספות, מרוקנת מתוכן ממשי את הנחיות המפקח והפסיקה.

[ת"א (שלום- ראשל"צ) 5788-04-11 סיגל ידוב נ' כלל חברה לביטוח בע"מ]